Questionnaire de présélection des patients COVID-19

    Le formulaire suivant doit être rempli seulement 24 heures avant votre rendez-vous et est obligatoire.

    Il est désormais obligatoire pour tous ceux qui entrent au bureau d'apporter leur propre masque

    Veuillez répondre à toutes les questions ci-dessous:

    1. Prénom du patient:

    2. Nom de famille du patient:

    3. Date de naissance du patient: (mm/jj/aaaa)

    4. Le patient a-t-il de la fièvre ou s'est-il senti chaud ou fiévreux récemment ( au cours des 14 derniers jours)? OuiNon

    5. Le patient a-t-il un essoufflement ou d'autres difficultés à respiratoires? OuiNon

    6. Le patient a-t-il actuellement une toux? OuiNon

    7. Le patient présente-t-il d'autres symptômes pseudo-grippaux, tels que troubles gastro-intestinaux, maux de tête ou fatigue? OuiNon

    8. Le patient a-t-il récemment perdu le sens du goût ou de l’odorat? OuiNon

    9. Le patient a-t-il été en contact avec des patients confirmés positifs au COVID-19? OuiNon

      10. Les patients qui se portent bien, mais qui ont un membre de leur famille malade à la maison avec COVID-19 devraient envisager de reporter le traitement électif.

    10. Le patient a-t-il voyagé en dehors de la province au cours des 14 derniers jours? OuiNon

      * Obligatoire