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Formulaire pour nouveau patient : enfantDonald Rail2020-05-10T11:50:04+00:00

Formulaire médico-dentaire pour enfants

Renseignements sur l’enfant

Prénom: *
Nom: *
Sexe: GarçonFilleAutre
Date de naissance: (mm/jj/aaaa) *
Tél. primaire de l’enfant:
Langue préférée de l’enfant: anglaisfrançaisautre
Est-ce que votre enfant a déjà reçu une date pour sa consultation : OuiNon
Si vous avez répondu oui, veuillez entrer la date : (mm/jj/aaaa)

Personne responsable de l’enfant

Prénom:
Nom:
Relation avec le patient :
État Civil : CélibataireMarié(e)Divorcé(e)Veuf(ve)Conjoint de fait
Adresse postale :
Ville:
Province:
Code Postale:
Tél. (maison) :
Cellulaire :
Est-ce que c'est le père qui va être responsable financièrement ? : OuiNon

Prénom du père:

Nom du père:

Adresse postale du père:

Ville du père:

Province du père:

Code Postale du père:

Tél. de travail du père:

Tél. de la maison du père:

Tél. cellulaire du père:

Courriel du père:

Est-ce que c'est la mère qui va être responsable financièrement ? : OuiNon

Prénom de la mère:

Nom de la mère:

Adresse postale de la mère:

Ville de la mère:

Province de la mère:

Code Postale de la mère:

Tél. de travail de la mère:

Tél. de la maison de la mère:

Tél. cellulaire de la mère:

Courriel de la mère:

Renseignements généraux

Médecin de famille/pédiatre de l’enfant :
Dentiste de l’enfant :
Comment avez-vous entendu parler de notre clinique?
Est-ce que votre enfant pratique des sports? Si oui, lesquels?

Renseignements médicaux

Veuillez cocher tous les troubles médicaux qu’on a diagnostiqués à votre enfant ou pour lesquels il a été soigné : Trouble cardiaqueCoup à la tête, au visage ou aux dentsHypertension ou hypotension artérielleTrouble thyroïdienRhumatisme cardiaque ou fièvre rhumatismaleÉpilepsieDiabèteArthrite ou problème articulaire (remplacement)Hépatite ou maladie du foieTrouble musculaireAsthmeSensibilité au nickel ou à d’autres métauxSaignementsFractureTumeur ou cancerSIDA ou sérologie VIH positiveAutreAucun
Si vous avez répondu "Autre" pour la question précédente, veuillez expliquer :
Votre enfant a-t-il des allergies, notamment au latex? OuiNon
Si vous avez répondu oui, veuillez indiquer le type d’allergie :
Votre enfant est-il atteint d’un trouble cardiaque (ou autre) nécessitant la prise d’antibiotiques avant un examen dentaire?OuiNon
Si vous avez répondu oui, veuillez expliquer :
Votre enfant est-il suivi par un médecin?OuiNon
Si vous avez répondu oui, veuillez expliquer :
Votre enfant a-t-il été hospitalisé au cours des deux dernières années?OuiNon
Si vous avez répondu oui, veuillez expliquer :
Votre enfant ronfle-t-il ou fait-il de l’apnée du sommeil?OuiNon
Votre enfant a-t-il des problèmes d’amygdales ou se les est-il fait enlever?

Antécédents dentaires

Votre enfant a-t-il vu son dentiste récemment?OuiNon
Votre enfant a-t-il déjà été évalué par un orthodontiste?OuiNon
Votre enfant a-t-il l’habitude de se sucer les doigts, de respirer par la bouche, d’exercer une pression sur ses dents avec sa langue ou de se ronger les ongles, ou encore a-t-il de la difficulté à mâcher?OuiNon
Votre enfant s’est-il déjà blessé aux dents ou au visage?OuiNon
Votre enfant a-t-il déjà eu un ou plusieurs des problèmes d’articulation temporo-mandibulaire suivants? Grincement ou serrement des dentsMaux de tête fréquents / migrainesBlocage de l’articulation de la mâchoire lorsque vous ouvrez ou fermez la boucheDouleur à la mâchoire ou inconfortBruit causé par l’articulation de la mâchoire lorsque mâchoire lorsque vous ouvrez ou fermez la bouche

Sigature

Signez votre nom ci-dessous SVP

* Requis

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Dr. Martin Braces

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