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Formulaire pour nouveau patient : enfant
Donald Rail
2020-05-10T11:50:04+00:00
Formulaire médico-dentaire pour enfants
Renseignements sur l’enfant
Prénom:
*
Nom:
*
Sexe:
Garçon
Fille
Autre
Date de naissance: (mm/jj/aaaa)
*
Tél. primaire de l’enfant:
Langue préférée de l’enfant:
anglais
français
autre
Est-ce que votre enfant a déjà reçu une date pour sa consultation :
Oui
Non
Si vous avez répondu oui, veuillez entrer la date : (mm/jj/aaaa)
Personne responsable de l’enfant
Prénom:
Nom:
Relation avec le patient :
État Civil :
Célibataire
Marié(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Conjoint de fait
Adresse postale :
Ville:
Province:
Code Postale:
Tél. (maison) :
Cellulaire :
Est-ce que c'est le père qui va être responsable financièrement ? :
Oui
Non
Prénom du père:
Nom du père:
Adresse postale du père:
Ville du père:
Province du père:
Code Postale du père:
Tél. de travail du père:
Tél. de la maison du père:
Tél. cellulaire du père:
Courriel du père:
Est-ce que c'est la mère qui va être responsable financièrement ? :
Oui
Non
Prénom de la mère:
Nom de la mère:
Adresse postale de la mère:
Ville de la mère:
Province de la mère:
Code Postale de la mère:
Tél. de travail de la mère:
Tél. de la maison de la mère:
Tél. cellulaire de la mère:
Courriel de la mère:
Renseignements généraux
Médecin de famille/pédiatre de l’enfant :
Dentiste de l’enfant :
Comment avez-vous entendu parler de notre clinique?
Est-ce que votre enfant pratique des sports? Si oui, lesquels?
Renseignements médicaux
Veuillez cocher tous les troubles médicaux qu’on a diagnostiqués à votre enfant ou pour lesquels il a été soigné :
Trouble cardiaque
Coup à la tête, au visage ou aux dents
Hypertension ou hypotension artérielle
Trouble thyroïdien
Rhumatisme cardiaque ou fièvre rhumatismale
Épilepsie
Diabète
Arthrite ou problème articulaire (remplacement)
Hépatite ou maladie du foie
Trouble musculaire
Asthme
Sensibilité au nickel ou à d’autres métaux
Saignements
Fracture
Tumeur ou cancer
SIDA ou sérologie VIH positive
Autre
Aucun
Si vous avez répondu "Autre" pour la question précédente, veuillez expliquer :
Votre enfant a-t-il des allergies, notamment au latex?
Oui
Non
Si vous avez répondu oui, veuillez indiquer le type d’allergie :
Votre enfant est-il atteint d’un trouble cardiaque (ou autre) nécessitant la prise d’antibiotiques avant un examen dentaire?
Oui
Non
Si vous avez répondu oui, veuillez expliquer :
Votre enfant est-il suivi par un médecin?
Oui
Non
Si vous avez répondu oui, veuillez expliquer :
Votre enfant a-t-il été hospitalisé au cours des deux dernières années?
Oui
Non
Si vous avez répondu oui, veuillez expliquer :
Votre enfant ronfle-t-il ou fait-il de l’apnée du sommeil?
Oui
Non
Votre enfant a-t-il des problèmes d’amygdales ou se les est-il fait enlever?
Antécédents dentaires
Votre enfant a-t-il vu son dentiste récemment?
Oui
Non
Votre enfant a-t-il déjà été évalué par un orthodontiste?
Oui
Non
Votre enfant a-t-il l’habitude de se sucer les doigts, de respirer par la bouche, d’exercer une pression sur ses dents avec sa langue ou de se ronger les ongles, ou encore a-t-il de la difficulté à mâcher?
Oui
Non
Votre enfant s’est-il déjà blessé aux dents ou au visage?
Oui
Non
Votre enfant a-t-il déjà eu un ou plusieurs des problèmes d’articulation temporo-mandibulaire suivants?
Grincement ou serrement des dents
Maux de tête fréquents / migraines
Blocage de l’articulation de la mâchoire lorsque vous ouvrez ou fermez la bouche
Douleur à la mâchoire ou inconfort
Bruit causé par l’articulation de la mâchoire lorsque mâchoire lorsque vous ouvrez ou fermez la bouche
Sigature
Signez votre nom ci-dessous SVP
* Requis
Δ
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