Formulaire médico-dentaire pour enfants

Prénom: *

Nom: *

Sexe: GarçonFilleAutre

Date de naissance: (mm/jj/aaaa) *

Tél. primaire de l’enfant:

Langue préférée de l’enfant: anglaisfrançaisautre

Est-ce que votre enfant a déjà reçu une date pour sa consultation : OuiNon

Si vous avez répondu oui, veuillez entrer la date : (mm/jj/aaaa)

Prénom:

Nom:

Relation avec le patient :

État Civil : CélibataireMarié(e)Divorcé(e)Veuf(ve)Conjoint de fait

Adresse postale :

Ville:

Province:

Code Postale:

Tél. (maison) :

Cellulaire :

Est-ce que c'est le père qui va être responsable financièrement ? : OuiNon

Est-ce que c'est la mère qui va être responsable financièrement ? : OuiNon

Médecin de famille/pédiatre de l’enfant :

Dentiste de l’enfant :

Comment avez-vous entendu parler de notre clinique?

Est-ce que votre enfant pratique des sports? Si oui, lesquels?

Veuillez cocher tous les troubles médicaux qu’on a diagnostiqués à votre enfant ou pour lesquels il a été soigné : Trouble cardiaqueCoup à la tête, au visage ou aux dentsHypertension ou hypotension artérielleTrouble thyroïdienRhumatisme cardiaque ou fièvre rhumatismaleÉpilepsieDiabèteArthrite ou problème articulaire (remplacement)Hépatite ou maladie du foieTrouble musculaireAsthmeSensibilité au nickel ou à d’autres métauxSaignementsFractureTumeur ou cancerSIDA ou sérologie VIH positiveAutreAucun

Si vous avez répondu "Autre" pour la question précédente, veuillez expliquer :

Votre enfant a-t-il des allergies, notamment au latex? OuiNon

Si vous avez répondu oui, veuillez indiquer le type d’allergie :

Votre enfant est-il atteint d’un trouble cardiaque (ou autre) nécessitant la prise d’antibiotiques avant un examen dentaire?OuiNon

Si vous avez répondu oui, veuillez expliquer :

Votre enfant est-il suivi par un médecin?OuiNon

Si vous avez répondu oui, veuillez expliquer :

Votre enfant a-t-il été hospitalisé au cours des deux dernières années?OuiNon

Si vous avez répondu oui, veuillez expliquer :

Votre enfant ronfle-t-il ou fait-il de l’apnée du sommeil?OuiNon

Votre enfant a-t-il des problèmes d’amygdales ou se les est-il fait enlever?

Votre enfant a-t-il vu son dentiste récemment?OuiNon

Votre enfant a-t-il déjà été évalué par un orthodontiste?OuiNon

Votre enfant a-t-il l’habitude de se sucer les doigts, de respirer par la bouche, d’exercer une pression sur ses dents avec sa langue ou de se ronger les ongles, ou encore a-t-il de la difficulté à mâcher?OuiNon

Votre enfant s’est-il déjà blessé aux dents ou au visage?OuiNon

Votre enfant a-t-il déjà eu un ou plusieurs des problèmes d’articulation temporo-mandibulaire suivants? Grincement ou serrement des dentsMaux de tête fréquents / migrainesBlocage de l’articulation de la mâchoire lorsque vous ouvrez ou fermez la boucheDouleur à la mâchoire ou inconfortBruit causé par l’articulation de la mâchoire lorsque mâchoire lorsque vous ouvrez ou fermez la bouche