Formulaire médico-dentaire pour enfants

    Renseignements sur l’enfant

    1. Prénom:

    2. Nom:

    3. Sexe: GarçonFilleAutre

    4. Date de naissance:
      Jour:

      Mois:

      Année:

    5. Tél. primaire de l’enfant:

    6. Langue préférée de l’enfant: anglaisfrançaisautre

    7. Est-ce que votre enfant a déjà reçu une date pour sa consultation : OuiNon

    8. Si vous avez répondu oui, veuillez entrer la date :

      Jour:

      Mois:

      Année:

    Personne responsable de l’enfant

    1. Prénom:

    2. Nom:

    3. Relation avec le patient :

    4. État Civil : CélibataireMarié(e)Divorcé(e)Veuf(ve)Conjoint de fait

    5. Adresse postale :

    6. Ville:

    7. Province:

    8. Code Postale:

    9. Tél. (maison) :

    10. Cellulaire :

    11. Est-ce que c'est le père qui va être responsable financièrement ? : OuiNon

    12. Prénom du père:

    13. Nom du père:

    14. Adresse postale du père:

    15. Ville du père:

    16. Province du père:

    17. Code Postale du père:

    18. Tél. de travail du père:

    19. Tél. de la maison du père:

    20. Tél. cellulaire du père:

    21. Courriel du père:

    22. Est-ce que c'est la mère qui va être responsable financièrement ? : OuiNon

    23. Prénom de la mère:

    24. Nom de la mère:

    25. Adresse postale de la mère:

    26. Ville de la mère:

    27. Province de la mère:

    28. Code Postale de la mère:

    29. Tél. de travail de la mère:

    30. Tél. de la maison de la mère:

    31. Tél. cellulaire de la mère:

    32. Courriel de la mère:

    Renseignements généraux

    1. Médecin de famille/pédiatre de l’enfant :

    2. Dentiste de l’enfant :

    3. Comment avez-vous entendu parler de notre clinique?

    4. Est-ce que votre enfant pratique des sports? Si oui, lesquels?

    Renseignements médicaux

    1. Veuillez cocher tous les troubles médicaux qu’on a diagnostiqués à votre enfant ou pour lesquels il a été soigné : Trouble cardiaqueCoup à la tête, au visage ou aux dentsHypertension ou hypotension artérielleTrouble thyroïdienRhumatisme cardiaque ou fièvre rhumatismaleÉpilepsieDiabèteArthrite ou problème articulaire (remplacement)Hépatite ou maladie du foieTrouble musculaireAsthmeSensibilité au nickel ou à d’autres métauxSaignementsFractureTumeur ou cancerSIDA ou sérologie VIH positiveAutreAucun

    2. Si vous avez répondu "Autre" pour la question précédente, veuillez expliquer :

    3. Votre enfant a-t-il des allergies, notamment au latex? OuiNon

    4. Si vous avez répondu oui, veuillez indiquer le type d’allergie :

    5. Votre enfant est-il atteint d’un trouble cardiaque (ou autre) nécessitant la prise d’antibiotiques avant un examen dentaire?OuiNon

    6. Si vous avez répondu oui, veuillez expliquer :

    7. Votre enfant est-il suivi par un médecin?OuiNon

    8. Si vous avez répondu oui, veuillez expliquer :

    9. Votre enfant a-t-il été hospitalisé au cours des deux dernières années?OuiNon

    10. Si vous avez répondu oui, veuillez expliquer :

    11. Votre enfant ronfle-t-il ou fait-il de l’apnée du sommeil?OuiNon

    12. Votre enfant a-t-il des problèmes d’amygdales ou se les est-il fait enlever?

    Antécédents dentaires

    1. Votre enfant a-t-il vu son dentiste récemment?OuiNon

    2. Votre enfant a-t-il déjà été évalué par un orthodontiste?OuiNon

    3. Votre enfant a-t-il l’habitude de se sucer les doigts, de respirer par la bouche, d’exercer une pression sur ses dents avec sa langue ou de se ronger les ongles, ou encore a-t-il de la difficulté à mâcher?OuiNon

    4. Votre enfant s’est-il déjà blessé aux dents ou au visage?OuiNon

    5. Votre enfant a-t-il déjà eu un ou plusieurs des problèmes d’articulation temporo-mandibulaire suivants? Grincement ou serrement des dentsMaux de tête fréquents / migrainesBlocage de l’articulation de la mâchoire lorsque vous ouvrez ou fermez la boucheDouleur à la mâchoire ou inconfortBruit causé par l’articulation de la mâchoire lorsque mâchoire lorsque vous ouvrez ou fermez la bouche

    Sigature

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