Formulaire médico-dentaire pour adultes

    Renseignements
    1. HommeFemmeAutre

    2. anglaisfrançaisautre

    3. CélibataireMarié(e)Divorcé(e)Veuf(ve)Conjoint de fait

    4. OuiNon

    Renseignements généraux
    Renseignements médicaux
    1. Trouble cardiaqueCoup à la tête, au visage ou aux dentsHypertension ou hypotension artérielleTrouble thyroïdienRhumatisme cardiaque ou fièvre rhumatismaleÉpilepsieDiabèteArthrite ou problème articulaire (remplacement)Hépatite ou maladie du foieTrouble musculaireAsthmeSensibilité au nickel ou à d’autres métauxSaignementsFractureTumeur ou cancerSIDA ou sérologie VIH positiveAutreAucun

    2. OuiNon

    3. OuiNon

    4. OuiNon

    5. OuiNon

    6. OuiNon

    Antécédents dentaires
    1. OuiNon

    2. OuiNon

    3. OuiNon

    4. OuiNon

    5. OuiNon

    6. OuiNon

    7. Grincement ou serrement des dentsMaux de tête fréquents / migrainesBlocage de l’articulation de la mâchoire lorsque vous ouvrez ou fermez la boucheDouleur à la mâchoire ou inconfortBruit causé par l’articulation de la mâchoire lorsque mâchoire lorsque vous ouvrez ou fermez la bouche

    Sigature

    * Requis