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Nouveau Patient – Adulte
Donald Rail
2020-05-10T11:38:42+00:00
Formulaire médico-dentaire pour adultes
Renseignements
Prénom:
*
Nom:
*
Sexe:
Homme
Femme
Autre
Date de naissance: (mm/jj/aaaa)
*
Langue préférée:
anglais
français
autre
État Civil :
Célibataire
Marié(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Conjoint de fait
Adresse postale :
Ville:
*
Province:
*
Code Postale:
*
Tél. (maison) :
Cellulaire :
Tél. (travail):
Courriel:
*
Est-ce que vous avez déjà reçu une date pour votre consultation :
Oui
Non
Si vous avez répondu oui, veuillez entrer la date : (mm/jj/aaaa)
Renseignements généraux
Médecin de famille:
*
Dentiste:
*
Comment avez-vous entendu parler de notre clinique?
*
Quels sports ou activités pratiquez-vous? Si oui, lesquels?
Renseignements médicaux
Veuillez cocher tous les troubles médicaux qu’on a diagnostiqués à votre enfant ou pour lesquels il a été soigné :
Trouble cardiaque
Coup à la tête, au visage ou aux dents
Hypertension ou hypotension artérielle
Trouble thyroïdien
Rhumatisme cardiaque ou fièvre rhumatismale
Épilepsie
Diabète
Arthrite ou problème articulaire (remplacement)
Hépatite ou maladie du foie
Trouble musculaire
Asthme
Sensibilité au nickel ou à d’autres métaux
Saignements
Fracture
Tumeur ou cancer
SIDA ou sérologie VIH positive
Autre
Aucun
Si vous avez répondu "Autre" pour la question précédente, veuillez expliquer :
Êtes-vous allergique à certains aliments ou médicaments, ou encore au latex?
Oui
Non
Si vous avez répondu oui, veuillez indiquer le type d’allergie :
Êtes-vous atteint d’un trouble cardiaque (ou autre) nécessitant la prise d’antibiotiques avant un examen dentaire?
Oui
Non
Si vous avez répondu oui, veuillez expliquer :
Êtes-vous suivi par un médecin?
Oui
Non
Si vous avez répondu oui, veuillez expliquer :
Avez-vous été hospitalisé au cours des deux dernières années?
Oui
Non
Si vous avez répondu oui, veuillez expliquer :
Ronflez-vous ou faites-vous de l’apnée du sommeil?
Oui
Non
Êtes-vous sous médication?
*
Antécédents dentaires
Avez-vous vu votre dentiste récemment?
Oui
Non
Avez-vous déjà été évalué par un orthodontiste?
Oui
Non
Avez-vous déjà eu un traitement orthodontique?
Oui
Non
Avez-vous déjà eu un traitement parondontal (gencive)?
Oui
Non
Avez-vous l’habitude de vous sucer les doigts, de respirer par la bouche,d’exercer une pression sur vos dents avec votre langue ou de vous ronger les ongles, ou encore avez-vous de la difficulté à mâcher?
Oui
Non
Vous êtes-vous déjà blessé aux dents ou au visage?
Oui
Non
Avez-vous déjà eu un ou plusieurs des problèmes d’articulation temporo-mandibulaire suivants?
Grincement ou serrement des dents
Maux de tête fréquents / migraines
Blocage de l’articulation de la mâchoire lorsque vous ouvrez ou fermez la bouche
Douleur à la mâchoire ou inconfort
Bruit causé par l’articulation de la mâchoire lorsque mâchoire lorsque vous ouvrez ou fermez la bouche
Sigature
Signez votre nom ci-dessous SVP
* Requis
Δ
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