Formulaire médico-dentaire pour adultes

    Renseignements

    1. Prénom:

    2. Nom:

    3. Sexe: HommeFemmeAutre

    4. Date de naissance:
      Jour:

      Mois:

      Année:

    5. Langue préférée: anglaisfrançaisautre

    6. État Civil : CélibataireMarié(e)Divorcé(e)Veuf(ve)Conjoint de fait

    7. Adresse postale :

    8. Ville:

    9. Province:

    10. Code Postale:

    11. Tél. (maison) :

    12. Cellulaire :

    13. Tél. (travail):

    14. Courriel:

    15. Est-ce que vous avez déjà reçu une date pour votre consultation : OuiNon

    16. Si vous avez répondu oui, veuillez entrer la date :

      Jour:

      Mois:

      Année:

    Renseignements généraux

    1. Médecin de famille:

    2. Dentiste:

    3. Comment avez-vous entendu parler de notre clinique?

    4. Quels sports ou activités pratiquez-vous? Si oui, lesquels?

    Renseignements médicaux

    1. Veuillez cocher tous les troubles médicaux qui vous ont été diagnostiqués ou pour lesquels vous avez reçu un traitement : Trouble cardiaqueCoup à la tête, au visage ou aux dentsHypertension ou hypotension artérielleTrouble thyroïdienRhumatisme cardiaque ou fièvre rhumatismaleÉpilepsieDiabèteArthrite ou problème articulaire (remplacement)Hépatite ou maladie du foieTrouble musculaireAsthmeSensibilité au nickel ou à d’autres métauxSaignementsFractureTumeur ou cancerSIDA ou sérologie VIH positiveAutreAucun

    2. Si vous avez répondu "Autre" pour la question précédente, veuillez expliquer :

    3. Êtes-vous allergique à certains aliments ou médicaments, ou encore au latex? OuiNon

    4. Si vous avez répondu oui, veuillez indiquer le type d’allergie :

    5. Êtes-vous atteint d’un trouble cardiaque (ou autre) nécessitant la prise d’antibiotiques avant un examen dentaire?OuiNon

    6. Si vous avez répondu oui, veuillez expliquer :

    7. Êtes-vous suivi par un médecin?OuiNon

    8. Si vous avez répondu oui, veuillez expliquer :

    9. Avez-vous été hospitalisé au cours des deux dernières années?OuiNon

    10. Si vous avez répondu oui, veuillez expliquer :

    11. Ronflez-vous ou faites-vous de l’apnée du sommeil?OuiNon

    12. Êtes-vous sous médication?

    Antécédents dentaires

    1. Avez-vous vu votre dentiste récemment?OuiNon

    2. Avez-vous déjà été évalué par un orthodontiste?OuiNon

    3. Avez-vous déjà eu un traitement orthodontique?OuiNon

    4. Avez-vous déjà eu un traitement parondontal (gencive)?OuiNon

    5. Avez-vous l’habitude de vous sucer les doigts, de respirer par la bouche,d’exercer une pression sur vos dents avec votre langue ou de vous ronger les ongles, ou encore avez-vous de la difficulté à mâcher?OuiNon

    6. Vous êtes-vous déjà blessé aux dents ou au visage?OuiNon

    7. Avez-vous déjà eu un ou plusieurs des problèmes d’articulation temporo-mandibulaire suivants? Grincement ou serrement des dentsMaux de tête fréquents / migrainesBlocage de l’articulation de la mâchoire lorsque vous ouvrez ou fermez la boucheDouleur à la mâchoire ou inconfortBruit causé par l’articulation de la mâchoire lorsque mâchoire lorsque vous ouvrez ou fermez la bouche

    Sigature

    1. Signez votre nom ci-dessous SVP

    * Requis